Consenso informato per la prestazione professionale di psicologia di gruppo

I dati personali qui inseriti verranno utilizzati ai fini del Consenso Informato e per l’emissione della ricevuta detraibile fiscalmente.

La/il sottoscritta/o (vedi dettagli e anagrafica a fine modulo)
affidandosi alla dott.ssa Kira Stellato, Psicologa, iscritta all’Ordine degli Psicologi FVG 1729, posta elettronica kira@kirastellato.com
È informata/o sui seguenti punti in relazione al consenso informato:
1. La prestazione che verrà offerta è una psicologia di gruppo finalizzata al conseguimento di un migliore equilibrio psicologico personale;
2. A tal fine potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi , le attività di abilitazione-riabilitazione e/o di sostegno in ambito psicologico;
3. Lo strumento principale di intervento sarà la seduta di gruppo della durata superiore ai 60 minuti ciascuna, costituita da collegamento online audio/video suddivisa in una o più sedute come indicato nelle specifiche del corso. Saranno utilizzati strumenti audiovisivi, chat di gruppo, test personali e di gruppo e potranno essere utilizzati anche supplementari interventi scritti o audiovisivi individuali;
4. La durata globale dell’intervento principale (corso) viene stabilito sulle specifiche dettagliate del corso di cui l’utente ha sottoscritto la partecipazione; obiettivi individuali o di gruppo verranno definiti di volta in volta. In qualsiasi momento potrò interrompere la terapia di gruppo. Al fine di permettere i migliori risultati della stessa comunicherò alla psicologa la volontà di interruzione rendendomi disponibile ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora;
5. La dott.ssa Kira Stellato può valutare ed eventualmente proporre l’interruzione del rapporto quando constata che non vi sia alcun beneficio dall’intervento e non è ragionevolmente prevedibile che ve ne saranno dal proseguimento dello stesso. Se richiesto può fornire le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi (art.27 del C.D.);
6. La terapia è di orientamento cognitivo-comportamentale basato sulla Mindfulness.
7. La psicologa è tenuta all’osservanza del Codice Deontologica degli Psicologi Italiani;
8. Le parti sono tenute alla scrupolosa osservanza delle date e degli orari degli appuntamenti che vengono pubblicati ed a rispettare il segreto in relazione a tutto quanto appreso ed ai dati acquisiti in conseguenza del trattamento terapeutico ( Codice Deontologico degli Psicologi ; Reg. UE 679/2016 e D.lgs. 101/2018). In caso di sopravvenuta impossibilità di rispettare l’appuntamento fissato, la parte impossibilitata è tenuta a darne notizia in tempi congrui. Verranno messi a disposizione modalità di recupero su quanto perso causa l’assenza.
9. Riceve il seguente preventivo: ai sensi dell’art.9 comma 4 del D.L. n.1/2012 (convertito, con modificazioni, dalla L. n.27/2012, e modificato dal comma 150 della L. n.124/2017), si formula un preventivo di massima nei seguenti termini: – il compenso , definito sulla base delle indicazioni definite dal Consiglio Nazionale dell’Ordine degli Psicologi , da corrispondere per l’intero ciclo (corso) è pari ad €195 (centonovantacinque) comprensivo di Cassa Nazionale di Previdenza (ENPAP), oltre oneri fiscali , se dovuti, come per legge. Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento professionale. Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione ad un tariffario scelto dal professionista , indicato in termini generali o parziali, a seconda delle circostanze prevedibili e delle informazioni fornite e disponibili nel momento della redazione del presente atto. Il preventivo economico deve comunque intendersi suscettibile di modifiche (come ad es. eventuale sconto all’atto della sottoscrizione, o per eventuali sessioni private aggiuntive richieste specificatamente) che saranno confermate per iscritto.
10. Per la natura del corso disponibile online all’utente in tempi anche differiti, non è previsto rimborso in caso di interruzione o mancata partecipazione dopo l’iscrizione al corso stesso.
11. La dott.ssa Kira Stellato è assicurata con Polizza RC professionale sottoscritta con AUPI (Associazione Unitaria Psocologi Italiani) e Reale Mutua n. 2013/03/2165627.
12. La dott.ssa Kira Stellato dichiara di avere la disponibilità di tecnologie adeguate e il possesso delle competenze nel loro uso; dichiara, altresì, di utilizzare tecnologie elettroniche per la comunicazione a distanza nel pieno rispetto delle misure di sicurezza, anche informatica, in conformità alla normativa di settore, essendosi dotato di sistemi hardware e software che prevedano efficienti sistemi di protezione dei dati.
Sono informata/o sui seguenti punti in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e D.Lgs. 101/2018:
1. il GDPR e il D.Lgs. 101/2018 prevedono e rafforzano la protezione e il trattamento dei dati personali alla luce dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato in merito ai propri dati.
2. La dott.ssa Kira Stellato è Titolare del trattamento dei seguenti dati raccolti per lo svolgimento dell’incarico oggetto di questo contratto:

  1. dati anagrafici, e di contatto – informazioni relative al nome, eventuale numero di telefono, indirizzo PEO, nonché informazioni relative al pagamento dell’onorario per l’incarico.
  2. dati di pagamento – (es. numero di carta di credito/debito) e qualsiasi altro dato o informazione riguardante una persona fisica identificata o identificabile NON transitano né sono visibili nella piattaforma hardware e software della dr. Stellato, in quanto trattati direttamente dai circuiti bancari interessati;
  3. dati relativi allo stato di salute: i dati particolari attinenti alla salute fisica o mentale ( o ogni altro dato o informazione richiamato dall’art. 9 e 10 GDPR e dall’art. 2-septies del D.Lgs. 101/2018) sono raccolti direttamente solo se espressamente richiesti via sessione privata e non sono oggetto del corso in oggetto.

I dati di cui alla lettera a) e c) sopra indicate sono i dati personali.
Le riflessioni/valutazioni/interpretazioni professionali tradotte in dati dallo psicologo costituiscono l’insieme dei dati professionali, trattati secondo tutti i principi del GDPR e gestiti/dovuti prioritariamente secondo quanto previsto dal C.D.;
3. Il trattamento di tutti i dati sopra richiamati viene effettuato sulla base del consenso libero, specifico e informato del paziente/cliente e al fine di svolgere l’incarico conferito dal paziente/cliente allo psicologo.
4. I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo sia elettronico e/o automatizzato, quindi con modalità sia manuali sia informatiche.
5. Saranno utilizzate adeguate misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità, l’accessibilità dei dati personali, entro i vincoli delle norme vigenti e del segreto professionale.
6. I dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo sicuro.
7. I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti, ovvero: a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti contrattuali/contabili, quindi per un tempo di 10 anni; b. dati relativi allo stato di salute: verranno tenuti per il tempo necessario allo svolgimento dell’incarico e al perseguimento delle finalità proprie dello stesso e comunque per un periodo minimo di 5 anni (art.17 del C.D.) e non oltre il periodo di conservazione previsto per i dati anagrafici e di pagamento.
8. I dati personali potrebbero dover essere resi accessibili alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie sulla base di precisi doveri di legge. In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previo esplicito consenso, e in particolare: a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: potranno essere accessibili anche a eventuali collaboratori, nonché a fornitori esterni che supportano l’erogazione dei servizi; b. dati relativi allo stato di salute: verranno resi noti, di regola, solamente all’interessato e solo in presenza di un consenso scritto a terzi (art. 12 C.D.). Verrà adottato ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi anche compresenti al conferimento. Potranno essere condivisi, in caso di obblighi di legge, con strutture/servizi/operatori del SSN o altre Autorità pubbliche; in caso di collaborazione con altri soggetti parimenti tenuti al segreto professionale (supervisioni, intervisioni e/o riunioni di equipe), saranno condivise, con il presente assenso, soltanto le informazioni strettamente necessarie in relazione al tipo di collaborazione (art.15 C.D.).
9. Salvo parere contrario, le informazioni contabili relative alle spese sanitarie verranno trasmesse all’Agenzia delle Entrate, tramite flusso telematico del Sistema Tessera Sanitaria, ai fini dell’elaborazione del mod.730/UNICO precompilato e risulteranno accessibili anche dai soggetti ai quali Lei dovesse risultare fiscalmente a carico (coniuge, genitori, ecc.). L’opposizione all’invio dei dati (da rendere attraverso il punto in calce alla presente) non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita automaticamente nella dichiarazione precompilata.
10. L’eventuale lista dei responsabili del trattamento, e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati, può essere visionata a richiesta.
11. Al persistere di talune condizioni, in relazione alle specificità connesse con l’esecuzione dell’incarico, sarà possibile all’interessato esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del GDPR e D.Lgs. 101/2018 (diritto di accesso ai dati personali, diritto di rettifica, diritto alla cancellazione, diritto alla limitazione del trattamento, diritto alla portabilità ovvero diritto di ottenere copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico -in linea di massima trattasi solo di dati inseriti nel computer- e diritto che essi vengano trasmessi a un altro titolare del trattamento). Nel caso di specie sarà onere del professionista verificare la legittimità delle richieste fornendo riscontro, di norma, entro 30 giorni.
12. Per eventuali reclami o segnalazioni sulle modalità di trattamento dei dati è buona norma rivolgersi direttamente alla dott.ssa Kira Stellato, Titolare del trattamento dei dati. 

Visto e compreso tutto quanto sopra indicato,

I dati sono trasmessi con doppio layer di sicurezza. Appena raccolti verranno conservati con le modalità previste dalla legge sulla privacy.

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